Simone Rugolotto,
Direttore UOC Pediatria, Ospedale di Rovigo
In questi ultimi due anni, sulle pagine dei giornali e nei media, è più volte comparsa la questione della grave carenza di specialisti in pediatria, soprattutto per le pediatrie ospedaliere. Sono state analizzate le cause, fatte proposte di soluzione, individuati i punti critici e cosi’ via. Tra le soluzioni apportate, il Ministero ha aumentato decisamente i posti per gli specializzandi in Pediatria e in altre specializzazioni, cosi’ tra qualche anno avremo più specialisti, emanaro il Decreto Calabria, rararmente applicato.
Uno degli effetti di questa carenza, allo stato attuale, è stata una ampia diversificazione dei contratti negli ospedali per riuscire a mantenere la rete ospedaliera pediatrica e i servizi esistenti. In pratica si è fatto uso di tutti i tipi di contratti possibili per riuscire a mantenere aperti i servizi ospedalieri pediatrici al momento esistenti sul nostro territorio. Ricordo che il SSN, all’interno del quale insistono gli Ospedali, è regolato ancora dalla legge 833 del 1978, legge che istituiva il nuovo SSN.
Questo un elenco di contratti ad oggi esistenti nelle Pediatrie di Strutture Sanitarie Pubbliche: 1) tempo indeterminato, 2) tempo determinato, 3) libero professionista autonomo (cosiddetto “gettonista”) per attività ambulatoriale oppure di guardia, a finanziamento interno 4) libero professionista a finanziamento esterno, 5) convenzione con altra Azienda ULSS per attività ambulatoriale oppure di guardia 6) convenzione con Università per tirocinio di specializzandi 7) medico SAI (Specialista Ambulatoriale Interno) per attività ambulatoriale oppure di guardia 8) contratto part time 9) contratto con “104” 10) libero professionista operante mediante Cooperativa 11) medici frequentatori per altri tirocini.
Presentiamo quindi in modo sintetico la tipologia di contratti esistenti, in particolare per i giovani neo specialisti per far capire loro in quale contesto si trovano o si troveranno a lavorare, e per chi ha maggior responsabilità nel reclutamento del personale per illustrare possibili soluzioni al loro problema. Non si entrerà in molti dettagli contrattuali per i quali si rimanda a pubblicazioni specifiche per eventuali interessati all’argomento.
Dal punto di vista di un professionista non “del ramo” (o di un sindacato), in grande sintesi, i contratti appartengono a 4 gruppi: 1) il pediatra “dipendente” dal SSN, 2) il pediatra libero professionista (e qui in particolare il pediatra convenzionato), 3) il pediatra “dipendente” dall’Università, 4) il pediatra SAI (il cosiddetto sumaista). Allego una tabella riassuntiva con le principali caratteristiche.
Si descrivono alcune caratteristiche dei 4 gruppi di cui sopra, sono solo alcune rimandando ancora a specialisti competenti nella materia per ulteriori aspetti contrattuali.
1) Il pediatra dipendente dal SSN. Accede al contratto mediante selezione pubblica (il “concorso”), deve superare 5 prove: la prova scritta, la prova pratica, la prova orale, la prova di lingua straniera, la prova in materia di personal computer. I concorsi a tempo indeterminato sono talvolta centralizzati nelle Regioni, quelli a tempo determinato a carico delle singole AULSS/aziende Ospedaliere. E’ necessaria sempre la specializzazione in pediatria o in discipline equipollenti (malattie infettive, genetica ad esempio). Tutte le piante organiche vengono autorizzate dalle Regioni. Le ore settimanali minime sono 38, tuttavia ore ulteriori (ambulatori, guardie) possono essere pagate come “prestazioni aggiuntive” con valore monetario tra le 60 e le 80 euro/ora, oppure, in alcune aziende, come ore di “continuità assistenziale” circa 20 euro/ora; queste ore vengono discusse in sede di budget. E’ possibile la libera professione “intramoenia” oppure extramoenia, in quest’ultimo caso talvolta il numero di ore (e lo stipendio) sono nettamente ridotti dato che il rapporto di lavoro non e’ piu’ “esclusivo”. Il contratto può essere modificato in part time (verticale, orizzontale) con diverse percentuali di riduzione, con “104” (3 giorni di lavoro al mese concessi per assistenza di famigliare con bisogno). La cassa previdenziale principale e’ l’INPS (una volta era l’INPDAP), e la sede contrattuale e’ l’ARAN (Agenzia per la Rappresentanza Negoziale delle Pubbliche Amministrazioni) Comparto Sanità , dove viene discusso il CCNL (Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro) con 7 confederazioni e 7 organizzazioni sindacali. Non esiste un sindacato di riferimento per i pediatri ospedalieri, come esiste ad esempio per gli anestesisti, e per i radiologi; i sindacati sono comuni a quelli delle altre specialità. Il pediatra “dipendente” può lavorare contemporaneamente presso un’altra azienda sanitaria mediante “convenzione”, cioè un contratto che viene stipulato tra due o piu’ aziende sanitarie per particolari necessità (guardie, ambulatori, procedure etc). E’ possibile il trasferimento del pediatra da una azienda sanitaria ad un’altra mediante concorso pubblico per “mobilità”. Le dimissioni (il “licenziamento”) vengono comunicate con tre mesi di preavviso alla Azienda sanitaria, al contrario se e’ l’azienda sanitaria a licenziare il dipendente dovrà farlo con preavviso di 6 mesi. Nel caso il licenziamento avvenga non nei termini di cui sopra sono possibili penali monetarie a ristoro del danno (circa 12.000 euro per aver dato un preavviso di solo 1 mese anzichè 3 ad es.). I giorni di ferie garantiti sono 34 (pagati), e’ prevista una tredicesima mensilità. Tralascio di descrivere altri diritti del dipendente ovvero le ore di formazione (facoltativa e non), le ore per obblighi sindacali, licenza matrimoniale, lutto, assistenza a minori, gravidanza, maternità, malattia, 104, pasto in mensa (1.03 euro), attività sindacale, quote derivanti dal raggiungimento di obiettivi di budget e cosi’ via. La progressione verticale dello stipendio prevede due livelli di professionalità, quindi la Alta Specializzazione (+ livelli di stipendio), la Struttura Semplice (idem), la struttura semplice dipartimentale, la struttura complessa (il “primario”, due livelli), il direttore di Dipartimento. Tale progressione può essere diversa in base alle aziende sanitarie.
2) Il Pediatra SAI, cioè Specialista Ambulatoriale Interno. L’accesso a questo contratto avviene mediante concorso pubblico per titoli, in particolare l’appartenenza alla graduatoria Regionale SAI che raccoglie tutti i pediatri interessati al profilo SAI. Il contratto e’ variabile in base al numero di ore settimanali assegnate da contratto. Uno stipendio corrispondente a un medico dipendente prevede un numero di 38 ore settimanali circa. Le ore vengono bandite (in numero variabile e per diverse specialità) dalla Azienda Sanitaria, sentite le richieste interne, e il parere del Comitato Zonale ed eventualmente il Comitato Regionale. La sede contrattuale è la SISAC (Struttura Interregionale Sanitari Convenzionati) dove intervengono 4 organizzazioni sindacali di cui la principale e’ il SUMAI (da cui sumaisti). Il contratto prende nome di ACN (Accordo Collettivo Nazionale). La cassa previdenziale principale è l’ENPAM. Esistono incarichi a tempo indeterminato, determinato, provvisori, possono lavorare anche in pronta disponibilità come il dipendente. Le dimissioni vengono comunicate con 2 mesi di preavviso all’azienda, l’Azienda le comunica con 4 mesi di preavviso. E’ possibile la libera professione intramoenia. Vengono previste dalle Regioni alcune forme organizzative in particolare le AFT (Aggregazione Funzionale Territoriale) e le UCCP (Unità Complessa di Cure Primarie) alle quali corrispondono alcuni referenti a cui e’ riconosciuto un compenso. Tra i diritti i giorni di ferie (30 giorni o frazionati in ore, con ulteriori 15 gg di riposo biologico per certi casi), le ore di formazione, le ore sindacali, la gravidanza, la maternità, la malattia e cosi’ via. Il pediatra SAI ha un rapporto esclusivo quindi non puo’ essere titolare di altro rapporto di lavoro dipendente, convenzionato. Per determinati servizi l’attività può essere svolta anche in ore notturne o festive. Da parte dell’Azienda sanitaria viene valutata la media delle prestazioni ambulatoriali. Puo’ essere superato l’orario contrattuale settimanale per particolari esigenze, con relativo compenso di diverso importo (tra i 20 e i 60 euro/ora). Esiste un responsabile di Branca che si raccorda con il referente di AFT, a cui spetta specifico compenso deciso nell’ambito dell’Accordo Integrativo regionale (AIR).
In caso di persistente e documentata contrazione dell’attività ambulatoriale l’Azienda puo’ disporre la riduzione dell’orario di incarico del pediatra SAI. Il medico SAI puo’ richiedere all’Azienda riduzione dell’orario dopo aver svolto almeno un anno di Servizio. L’attività del medico SAI puo’ essere al di fuori delle “mura” dell’azienda quindi, ad es. , presso l’ADI, il domicilio, residenze sanitarie assistenziali, presso lo studio del MMG o del PLS.
3) Il pediatra libero professionista, e in particolare convenzionato (Pediatra di Libera Scelta). Sono titolari di P. IVA. Tra i pediatri liberi professionisti distinguiamo i liberi professionisti “puri” cioe’ autonomi, hanno un loro ambulatorio privato, ricevono il pagamento direttamente dai pazienti che visitano, oppure da altri committenti (ditte, aziende sanitarie, cooperative, poliambulatori etc). La loro cassa previdenziale e’ l’ENPAM.
Possono concorrere per l’assegnazione di rapporti di lavoro di tipo convenzionato con le Aziende Sanitarie.
Il rapporto di lavoro di tipo convenzionato per il libero professionista è molto più articolato. Questo tipo di rapporto di lavoro e’ stato previsto con la riforma del SSN del 1978, la legge 833, poco dopo l’istituzione del Medico di Medicina Generale. Il Contratto viene stipulato presso la SISAC a Roma, e prende nome di ACN – Accordo Collettivo Nazionale, in tale sede intervengono 3 organizzazioni sindacali la FIMP, la SIMPEF, la Federazione CIPe-SISPe-SINSPe; di queste la maggiore e’ la FIMP. Agli ACN si affiancano gli AIR (Accordi Integrativi Regionali).
L’assegnazione di incarichi temporanei, di sostituzioni e di incarichi a tempo indeterminato (le cosiddette zone carenti) si basa su una selezione per soli titoli a cui partecipano i pediatri iscritti alla Graduatoria Regionale. A loro volta le Aziende, dopo la pubblicazione della Graduatoria Regionale definitiva, predispongono Graduatorie Aziendali (che tengono sempre conto del punteggio di quella regionale) per rendere piu’ agile l’eventuale ricerca di pediatri in caso di bisogno. Entro la fine di marzo di ogni anno ciascuna regione pubblica l’elenco degli ambiti territoriali carenti (zone carenti ordinarie), altre (straordinarie) possono essere pubblicate anche dopo marzo (i periodi possono cambiare in base alle regioni). Gli incarichi possono essere poi assegnati per trasferimento (della stessa regione o di altre regioni) o per “nuovo inserimento”. A partire dal 21/6/2018 la modifica più sostanziale dei titoli di servizio valutati nella graduatoria regionale ha riguardato l’attività di specialista PLS convenzionato con incarico indeterminato, provvisorio o di sostituzione valutata con punti 1,10 per mese (nel 2005 erano 0.20 punti al mese), rispetto a 0,05 punti/mese di lavoro presso, ad esempio, le pediatrie ospedaliere (identico a quello del 2005).
Il contratto viene ancora in buona parte regolato dall’ACN del 2005.
L’art 17 ancora in vigore stabilisce che è motivo di incompatibilità quello di essere “titolare di qualsiasi rapporto di lavoro dipendente, pubblico o privato, anche precario”, quello di essere medico SAI. La libera professione e’ permessa in forma strutturata o occasionale mediante la propria P. IVA, onorata dal paziente anche nei confronti dei propri assistiti.
Il compenso si basa principalmente sulla assegnazione delle quote capitarie (a loro volta composte da una quota fissa e da una quota variabile), su una quota variabile in funzione del raggiungimento degli obiettivi previsti, e una quota variabile in funzione delle prestazioni e delle attività previste. Accanto a una negoziazione nazionale, esiste una negoziazione regionale ed una aziendale (i cosiddetti Patti Aziendali).
Diversi rispetto al pediatra “dipendente” sono i diritti del PLS in materia di permessi sindacali, allattamento, assistenza a neonati, adozione di minori, assistenza a minori/familiari non autosufficienti, gravidanza, malattia o infortunio occorsi non nello svolgimento della convenzione. In quest’ultimo caso, ad esempio, la malattia non viene pagata dall’ULSS per i primi 30 giorni: il titolare della convenzione riceve gli emolumenti dall’ULSS che servono di fatto per pagare il sostituto; vengono quindi stipulate assicurazioni specifiche per i primi 30 giorni di malattia. Dal 31° giorno di malattia l’ULSS paga direttamente il sostituto e versa una piccola quota al PLS. Il Periodo di ristoro psico-fisico dall’attività lavorativa (ferie) pari a non più di 30 giorni lavorativi all’anno, con onere di sostituzione a suo carico. La cessazione del rapporto convenzionale si verifica al 68° anno di età (prolungabile di 2 anni), e deve essere comunicato all’azienda con almeno due mesi di preavviso (uno se per trasferimento). I Comitati Aziendali e il Comitato Regionale regolano le attività del PLS da un punto di vista sindacale.
L’ambulatorio deve essere aperto 5 giorni alla settimana con un monte ore settimanale non inferiore a 15 per 501-840 assistiti, orario minore con un minor numero di assistiti. Le spese dell’ambulatorio sono a carico del PLS. Sono previste forme di lavoro: come pediatra singolo, pediatra in Associazione, come pediatria di Gruppo. Il servizio ambulatoriale non e’ previsto di sabato (eccetto per i pediatri in Associazione che non garantiscono durante la settimana l’apertura di almeno un ambulatorio fino alle 19), o nei festivi. Nei prefestivi e’ richiesta la reperibilità dalle 8 alle 10 (termine per la richiesta di visite domiciliari) amenochè il pediatra in quel giorno non abbia al mattino l’ambulatorio che deve essere in quel caso aperto. La cassa previdenziale e’ l’ENPAM.
4) il pediatra dipendente dall’Università. Il contratto del pediatra universitario è regolato dal CCNL negoziato presso l’ARAN (delegazione di parte pubblica), in questo caso presso il Comparto Istruzione e Ricerca Sei sono le organizzazioni sindacali e sei le confederazioni sindacali che lo discutono e lo approvano presso ARAN. Non esistono anche in questo caso OOSS specifiche del pediatra universitario. I livelli di progressione verticale funzionale sono: ricercatore (A,B), professore associato, professore ordinario. Le posizioni universitarie vengono approvate e quindi messe a concorso pubblico in base a complessi meccanismi di conteggio all’interno dei dipartimenti universitari. L’accesso è regolato da un concorso pubblico per titoli ed esami. Il contratto prevede 19 ore di insegnamento e 19 ore di assistenza. La cosiddetta “indennità De Maria”, art 102 del DPR 382/80 e DPR 20/12/79 n° 761, (da Beniamino de Maria, padre costituente e deputato DC di lungo corso) ha equiparato il trattamento economico del medico universitario a quello del personale medico del SSN. Questa indennità e’ stata abrogata per il personale dirigente (Dlgs 517/1999), ma nessuno l’ha cancellato per il personale del comparto sanitario dal Dpr 761/79 in poi. I medici universitari sono anche titolari di tutte le progressioni ospedaliere del medico del SSN (alta specialità, struttura semplice etc).Non sono titolari di P. IVA. Esistono poi presso l’università una serie di altri tipi di contratto alcuni con fondi MIUR , altri con fondi interni dei dipartimenti universitari, alcuni permettono il cumulo con altri contratti altri no, alcuni si assegnano mediante selezione pubblica con titoli, altri titoli + esame: professore a contratto, libero professionista (con P. IVA), assegno di ricerca, borsa di studio, dottorato di ricerca, specializzando (alcuni con borse regionali). Buona parte del contratto di lavoro odierno e’ ancora regolato dal CCNL del 2008. I diritti dei lavoratori universitari (ferie, malattia, aspettative, gravidanza, maternità, aggiornamento, lutto, partecipazione a concorsi, matrimonio, permessi sindacali, 104 etc, etc) sono simili ai dipendenti del comparto Sanità e rimandiamo al CCNL specifico. Come i medici del comparto sanità, se titolari sempre di De Maria, possono lavorare presso altra azienda mediante convenzione, possono avere libera professione intramoenia, extramoenia etc.
In sintesi il medico dipendente dal MIUR e titolare di De Maria e’ a tutti gli effetti un universitario e mantiene il proprio status anche quando esercita l’attività assistenziale. Per tale motivo il rapporto di lavoro si instaura con l’Università seguito di procedura selettiva, indetta dal Rettore. Il docente universitario quindi non stipula un contratto di lavoro subordinato (come e’ il dipendente della AULSS), ma viene nominato con decreto rettorale. Fonte del rapporto di lavoro e’ un provvedimento amministrativo unilaterale (cfr www.diritto.it).
Spero di aver contribuito a sintetizzare un argomento molto complesso, e di non aver commesso gravi errori. Mi rendo conto che manca ad esempio una figura, il pediatra che lavora presso una casa di cura privata, oppure un Presidio Ospedaliero Accreditato, per i quali rimando a pubblicazioni specifiche. Desidero ringraziare infine i colleghi che hanno controllato questo testo nelle parti specifiche (Dr. Righetti, Prof. Pietrobelli, Dr. Franceschetti).
| *Ore /sett | previdenza | P. IVA | concorso | p. pubblica | età pensione | |
| Dipendente | min. 38 | INPS | NO | Esame + titoli | ARAN | 68 |
| S.A.I. | 10 – 38 | ENPAM | NO | Titoli | SISAC | 68 |
| Convenzionato | min. 15 | ENPAM | SI | Titoli | SISAC | 68 |
| Universitario | 19+19 | INPS | NO | Esame + titoli | ARAN | 70 |